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医師主導治験

各種様式

実施要領に定める各種様式等

事前の連絡なしに参加申請書等を提出された場合は、お受付けできない場合があります。当該事業への参加をご希望の場合は、必ず事前に治験促進センターまでご連絡ください。


一括ダウンロード

(2019年度版)
様式 様式等の名称
参加申請
様式C(新:薬) 臨床研究・治験推進研究事業参加申請書
(新規申請)
様式C(新:機)
<参考様式>ロードマップ(C研究版)
※C研究:新規申請時のみ必須
ロードマップ(A/B/C研究版)
参加申請書 付属資料1(C研究版) 契約項目・当該年度経理等内訳書(電子媒体のみ)
参加申請書 付属資料2 研究者リスト(電子媒体のみ)
参加申請書 付属資料5 外国旅費行程表
採択
様式1-1または様式1-2 採択結果通知書(治験促進センターが発行)
研究費の交付
様式3 研究費請求書
変更申請 ※事前の申請が必要です。
様式4-1 申請事項変更申請書
様式4-3 中止・廃止申請書
変更承認
様式5 変更事項承認書(治験促進センターが発行)
事業状況の報告
- (必要に応じて様式を指定する) 事業中間報告書
様式6 実績報告書
実績報告書 付属資料1 総括研究報告書
実績報告書 付属資料2(B研究の最終年度のみ) 総合研究報告書
実績報告書 付属資料3 研究成果の刊行に関する一覧表
実績報告書 付属資料3別紙1 特許出願一覧
実績報告書 付属資料4 収支決算書(原本(紙)+電子媒体)
実績報告書 付属資料5 設備備品費報告書(原本(紙)+電子媒体)
研究費執行の取扱基準参照 執行様式1 収支簿(原本(紙)+電子媒体)
経費の証拠書類 施設様式または各種参考様式
- 執行様式2【廃止】
※各研究機関からAMEDに直接報告
間接経費執行実績報告書(原本(紙)+電子媒体)
その他の書類等 <例>
・AMEDから提出を求められた書類
(必要に応じて様式を指定する)
・出張報告書(任意様式)
・会議費に関連した議事録(任意様式)
・会議費に関連した参加者名簿(任意様式)
・購入理由書(任意様式)
研究成果の利用 ※発表等の2週間前までにご提出ください。
様式7 研究成果利用届
様式8 プレス発表に関する連絡情報
「治験の実施に関する研究(C研究)」に症例単価表を用いた契約管理方式で参加する場合
参加申込
様式C 症例単価(新:薬) 臨床研究・治験推進研究事業参加申込書(新規申込)
様式C 症例単価(新:機)
- <参考様式>ロードマップ(A/B/C研究版)を使用のこと(「研究者」を「研究受託者」に読替えるものとする)
※C研究:新規申込時のみ必須
ロードマップ(A/B/C研究版)
参加承諾
様式症例単価1-1 参加承諾書(治験促進センターが発行)
研究成果の利用 ※発表等の2週間前までにご提出ください。
- 様式7を使用のこと(「研究者」を「研究受託者」に読替えるものとする) 研究成果利用届
- 様式8を使用のこと(「研究代表者」を「研究受託者」に読替えるものとする) プレス発表に関する連絡情報

研究事業費の執行取扱基準に定める各種様式

一括ダウンロード

(2019年度版)
様式 様式等の名称
執行様式1 収支簿
- 執行様式2【廃止】
※各研究機関からAMEDに直接報告
競争的資金に係る間接経費執行実績報告書
以下は、参考様式として提示します。
執行様式2 旅費概算・精算請求書/外国旅費記録書
執行様式3 裁量労働者エフォート率申告書
執行様式4 裁量労働者エフォート率報告書
執行様式5 出務整理簿
執行様式6 賃金受領書/賃金支払い証明書
執行様式7 謝金受領書/謝金支払い証明書
執行様式8 合算使用届出書
執行様式9 立替払調書
執行様式10 物品移動申請書
執行様式11 仮受け消費税留保相当額計算表(間接費自動計算)
執行様式12 仮受け消費税留保相当額計算表(間接費手動入力)
執行様式13 人件費精算書
以下は、参考資料として提示します。 (出典:国立研究開発法人日本医療研究開発機構
別紙【研究活動における不正行為等への対応に関する規則

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