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医師主導治験

各種様式

実施要領に定める各種様式等

事前の連絡なしに参加申請書等を提出された場合は、お受付けできない場合があります。当該事業への参加をご希望の場合は、必ず事前に治験促進センターまでご連絡ください。


一括ダウンロード

(平成30年度版)
様式等の名称 様式 ファイル形式
参加申請
臨床研究・治験推進研究事業参加申請書(新規申請) 様式A(新:薬)
様式A(新:機)
様式B(新:薬)
様式B(新:機)
様式C(新:薬)
様式C(新:機)
臨床研究・治験推進研究事業参加申請書(継続申請) 様式A(継:薬)
様式A(継:機)
様式B(継:薬)
様式B(継:機)
様式C(継:薬)
様式C(継:機)
ロードマップ(A/B/C研究版) (参考様式)ロードマップ(A/B/C研究版)
C研究:新規申請時のみ必須
契約項目・当該年度経理等内訳書 (電子媒体のみ) 参加申請書 付属資料1(A・B研究版)
参加申請書 付属資料1(C研究版)
研究者リスト (電子媒体のみ) 参加申請書 付属資料2
全研究期間 経理等内訳書 (電子媒体のみ) 参加申請書 付属資料3(B研究版)
参加申請書 付属資料3(C研究用)(廃止)
当該年度 経理等内訳書 (電子媒体のみ) 参加申請書 付属資料4(A/B研究用)(廃止)
参加申請書 付属資料4(C研究用)(廃止)
-
外国旅費行程表 参加申請書 付属資料5
採択
採択結果通知書(治験促進センターが発行) 様式1-1または様式1-2
研究費の交付
承諾書 様式2(廃止) -
研究費請求書 様式3
支出状況表 研究費請求書 付属資料1(廃止) -
変更申請 ※事前の申請が必要です。
申請事項変更申請書 様式4-1
申請事項変更申請書 様式4-2(廃止) -
中止・廃止申請書 様式4-3
変更承認 
変更事項承認書(治験促進センターが発行) 様式5
事業状況の報告
事業中間報告書 (必要に応じて様式を指定する) -
実績報告書 様式6
総括研究報告書 実績報告書 付属資料1
総合研究報告書 実績報告書 付属資料2(B研究の最終年度のみ)
研究者リスト (電子媒体の再提出) 参加申請書 付属資料2(実績報告時の提出は不要) -
研究成果の刊行に関する一覧表 実績報告書 付属資料3
特許出願一覧 実績報告書 付属資料3別紙1
収支決算書(原本(紙)+電子媒体) 実績報告書 付属資料4
設備備品費報告書(原本(紙)+電子媒体) 実績報告書 付属資料5
収支簿(原本(紙)+電子媒体) 執行様式1 研究費執行の取扱基準参照
経費の証拠書類 施設様式または各種参考様式
間接経費執行実績報告書(原本(紙)+電子媒体) 執行様式2(廃止)
※各研究機関からAMEDに直接報告
-
その他の書類等 <例>
・AMEDから提出を求められた書類(必要に応じて様式を指定する)
・出張報告書(任意様式)
・会議費に関連した議事録(任意様式)
・会議費に関連した参加者名簿(任意様式)
・購入理由書(任意様式)
研究成果の利用 ※発表等の2週間前までにご提出ください。
研究成果利用届 様式7
プレス発表に関する連絡情報 様式8
「治験の実施に関する研究(C研究)」に症例単価表を用いた契約管理方式で参加する場合
参加申込
臨床研究・治験推進研究事業参加申込書(新規申込) 様式C 症例単価(新:薬)
様式C 症例単価(新:機)
ロードマップ(A/B/C研究版) (参考様式)ロードマップ(A/B/C研究版)を使用のこと(「研究者」を「研究受託者」に読替えるものとする)
※C研究:新規申込時のみ必須
-
臨床研究・治験推進研究事業参加申込書(継続申込) 様式C 症例単価(継:薬)
様式C 症例単価(継:機)
参加承諾
参加承諾書(治験促進センターが発行) 様式症例単価1-1
研究成果の利用 ※発表等の2週間前までにご提出ください。
研究成果利用届 様式7を使用のこと(「研究者」を「研究受託者」に読替えるものとする) -
プレス発表に関する連絡情報 様式8を使用のこと(「研究代表者」を「研究受託者」に読替えるものとする) -

研究費執行の取扱基準に定める各種様式

一括ダウンロード

(平成29年度版)
様式等の名称 様式 ファイル形式
収支簿 執行様式1
競争的資金に係る間接経費執行実績報告書 執行様式2(廃止)
※各研究機関からAMEDに直接報告
-
以下は、参考様式として提示します。
旅費概算・精算請求書・外国旅費記録表 執行様式2
裁量労働者エフォート率申告書 執行様式3
裁量労働者エフォート率報告書 執行様式4
出務整理簿 執行様式5
賃金受領書・賃金支払い証明書 執行様式6
謝金受領書・謝金支払い証明書 執行様式7
合算使用届出書 執行様式8
立替払調書 執行様式9
取得物品移動申請書 執行様式10
以下は、参考資料として提示します。
(出典:国立研究開発法人日本医療研究開発機構ホームページ(http://www.amed.go.jp/keiri/youshiki_itaku.html))
別紙【研究活動における不正行為等への対応に関する規則

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